SOAP NOTE작성법

SOAP NOTE 작성하는 방법

1. Subjiective Information (주관적인 정보)

환자 또는 보호자에게 interview를 통해서 얻어진 symptom, family history(가족력), 질병 의 진행과정 및 치료 경위 등 주관적인 정보를 기록.

① onset : 병원에 입원한 날

② Chief Complaint C/C) : 주증상

③ Present Iliness (PI) : 현재 환자의 상태 및 이곳 병원을 방문하게 된 경위

④ Past History (pHx) : 환자의 과거 병력 및 가족력

⑤ life style : 흡연 유무 및 기호 식품, 취미활동 등

2. Oubjective Information (객관적인 정보)

치료사가 observation과 interview 과정 중 자연스럽게 발견할 수 있는 객관적인 소견

(general impression, gait pattern, functional ability, ADL, perception & cognitive function, transfer 방법 등)과) 치료사가 직접 이학적 검사(sign, BP, HR, ROM, MMT, sensation test, respiratioryfunction, mental status examination 등)를 통하여 얻은 환자에 대한 객관적인 정보를 자세히 기록.

1) Mental state (정신적 상태/의식 수준)/의식수준)

자극에 반응하며 환경에 적응하고 이용할 수 있는 뇌의 통합적인 기능을 측정하는 것으로 5단계5 분류법을 많이 사용하고 신경학적 상태를 수치로 표현하여 좀 더 객관적으로 정확히 파악하여 조기에 예후를 추정하는 평가기준으로 Glasgow coma scale (GCS)를 사용하기도 함.

등 급	특 징
Alert (청명)	의식이 깨끗하고 정상적인 상태.
Confusion (착란)	경도의 의식장애로 기본적인 반사, 단순한 기적기능 및 보통의 명령에 대한 반응은 정상이나 지남력(orientation)의 장애로 시간 이나 다른 사람을 식별하지 못하고 생각하는 것이 느리며 질문과 지시에 대한 감지, 반응 및 능력 등의 장애를 보이는 상태.
Drowsy(졸림․기면)	소리를 지르면 눈을 떴다가 가만있으면 다시 잠에 드는 상태.
Semi-coma(반혼수)	소리를 질러도 깨어나지 않으나 꼬집거나 아픔을 주면 눈을 뜨며 가만히 있으면 또 자는 상태.
Coma(혼수)	완전히 또는 거의 의식을 상실한 상태. 어떠한 자극에도 반응을 하지 않으며 단지 reflex만 있는 상태.

2) Sensory (감각 상태)

등 급	특 징
Intact	정상적인 반응으로 정확하며 빠르게 반응이 있을 때
Absent	반응이 전혀 없을 때
Impaird	감각의 반응이 느리거나 정확히 모르며 변하기 쉬울 때

3) Muscle tone (근육의 긴장상태)

Modified Ashworth's scae은 비정상적인 근 긴장 상태 (hypotonia - flaccid / hypertonia - spasticity) 중 spasticity를 평가하는 가장 일반적인 기준.

등 급	특 징
G0	환측 관절을 운동시킬 때 근 긴장이 증가되지 않는 상태.
G1	환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 끝 부분에서 약간의 저항 을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보이는 상태.
G1+	환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 1/2이하에서 약간의 저항 을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보이는 상태.
G2	대부분의 관절가동범위에서 현저한 근 긴장도의 증가를 보이지만 환측 을 쉽게 굴곡 시킬 수 있는 상태.
G3	대부분의 관절가동범위에서 상당히 많은 양의 근 긴장도의 증가로 수동 운동이 어려운 상태.
G4	환측 관절을 굴곡과 신전 시 강직을 느끼는 상태.

3. Assessment (사정/평가)

1) Problem list (문제 목록 작성)

주관적인 정보와 객관적인 정보를 통하여 얻어진 결과를 종합 분석하여 시급히 해결돼야 할 문제 목록을 작성한다. 이렇게 작성된 문제 목록은 치료의 우선순위를 결정하는 데 도움을 주어 치료 목표 설정에 영향을 미치게 된다.

2) Goal Setting (치료 목표 설정)

① Short term goal (단기 목표)

현재 환자가 가장 불편을 느끼는 문제 해결에 중점을 두며 최대한 빠른 시일 내에 해 결해줄 수 있는 문제점

② Long term goal (장기 목표)

현재의 문제점을 해결한 다음 기능적으로 할 수 있도록 해주는 것. 즉, 치료가 끝날 때쯤 환자가 달성할 수 있을 것으로 예상되는 치료 목표

4. Plan (계획)

사정을 통하여 작성된 문제 목록 해결과 치료 목표를 달성하기 위한 구체적인 방법으로 치료지침, 환자 및 보호자 교육 재평가 계획 및 추적 계획, home program 등을 기록. 치료지침 작성 시에는 치료 부위, 치료도구, 치료시간, 치료강도, 치료 자세, 주당 치료 빈도, 치료 장소 등을 포함하여 자세히 기록한다.

결론.

SOAP 노트는 임상 환경에서 환자와의 만남을 기록하기 위한 표준화된 방법입니다. 환자에 대한 주관적, 객관적, 평가 및 계획 정보를 기록하는 데 사용됩니다.

S - Subjective (주관적) : 환자의 증상, 우려 사항 및 병력에 대한 설명을 적습니다.

O - Objective (목표) : 임상 검사, 실험 및 테스트 또는 기타 객관적인 데이터의 결과를 적습니다.

A - Assessment (평가) : 예비 진단 또는 가능한 진단 목록을 포함해 환자의 증상과 객관적인 데이터에 대한 임상의의 해석을 적습니다.

P - Plan (계획) : 환자의 치료와 후속 할 예약과정이나 테스트에 대한 임상 계획을 개략적으로 적습니다.

SOAP 노트를 작성할 때는 간결하고 정확하며 모든 관련 정보를 포함하는 것이 중요합니다.

다음은 명심해야 할 몇 가지 팁입니다:

구체적이어야 함:
환자 불만 사항, 약물, 검사 결과 및 치료 계획과 같은 구체적인 세부 사항을 정확하게 포함해야 합니다.
표준화된 의학 용어를 사용하여 노트 전반에 걸쳐 일관성과 정확성을 확보해야 합니다.

환자 진행 기록:

SOAP 노트를 정기적으로 업데이트하여 환자의 진행 상황과 증상 또는 치료 계획의 변경 사항을 기록합니다.

환자 개인 정보 보호:

환자 정보를 기밀로 유지하고 노트에는 환자에 대한 식별 가능한 정보를 사용하지 않도록 합니다.

약어 사용 주의:

약어는 시간을 절약하는 데 유용할 수는 있지만 보편적으로 인식되고 이해되는 것만을 사용해야 합니다.

SOAP 샘플:

S - 35세 남성 환자는 지난 3일 동안 두통을 경험. 두통이 머리 앞쪽과 옆쪽에 지속적으로 둔한 통증이라고 설명. 피곤함을 느끼고 잠을 잘 못 잔다고 설명.

O - 활력징후: 혈압: 120/80 mmHg, 맥박: 80 bpm, 호흡: 18 호흡. 신체검사에서 이상이 발견되지 않았음.

A - 환자의 증상은 긴장성 두통의 가능성을 시사하고 있음.

P - 통증의 완화를 위해 필요에 따라 6시간마다 600mg의 이부프로펜을 처방하고, 환자에게는 스트레스 관리 방법을 권장. 환자의 진행 상황을 모니터링하기 위해 일주일 내에 후속 진료 예약.

결론적으로 SOAP 노트는 환자와의 만남을 문서화하기 위한 표준화된 방법이기 때문에 의료 전문가에게는 중요한 도구입니다. 명확하고 정확한 SOAP 노트를 작성하려면 세부 사항에 대한 주의와 적절한 의료 용어 사용 그리고 환자 개인 정보 보호에 대한 헌신이 필요합니다.